ACUSE DE RECIBO

 (a devolver cumplimentado por fax o correo electrónico por la autoridad judicial requerida en el momento de recibir la solicitud)

1.- Datos de contacto de la AUTORIDAD SOLICITANTE:

País: 
Título: 
Apellidos y nombre: 
Dirección: 
Ciudad: 
Código Postal y Provincia: 
número de telefono: 
número de fax: 
correo electrónico: 
idioma que habla: 
Ref/nº procedimiento: 

2.- Datos de contacto de la AUTORIDAD REQUERIDA encargada de la ejecución de la solicitud: (a rellenar por la autoridad requerida)

País:
Título:
Apellidos y nombre:
Dirección:
Ciudad:
Código Postal y Provincia:
número de telefono:
número de fax:
correo electrónico:
idioma que habla:
Ref/nº procedimiento:
Otras observaciones que se deseen hacer constar:

El plazo se cumplirá probablemente: si / no.

Lugar: 
Fecha: 
Firma: 

Fdo._________________________________________________